Historia Clínica Psiquiátrica

Formulario integral (cumple NOM‑004‑SSA3‑2012: interrogatorio, EF, estudios, diagnóstico, pronóstico e indicación terapéutica)

0) Identificación de la unidad Administrativo

Unidad

CLUES

Domicilio

Teléfono

1) Ficha de identificación Interrogatorio

Nombre completo

N. expediente

CURP

Sexo

Fecha de nacimiento

Edad

Entidad de nacimiento

Residencia habitual

Escolaridad

Estado civil

Religión

¿Se considera indígena?

Ocupación actual

Ocupación anterior

Afiliación a servicios de salud

Referido por

Responsable o acompañante

Tipo de interrogatorio

2) Motivo de consulta y 3) Padecimiento actual

Motivo de consulta

Padecimiento actual

Historia cronológica, factores desencadenantes, curso y severidad

Tratamientos previos

Convencionales, alternativos o tradicionales y resultados Impacto funcional (laboral, social, autocuidado, sueño, apetito)

4–8) Antecedentes (heredo‑familiares, personales, sustancias, psicosociales)

Heredo‑familiares

Personales patológicos

Personales no patológicos

Historia personal y del desarrollo

Historia escolar y ocupacional

Historia psicosocial / familiar / de pareja

Historia psico‑sexual

Consumo de sustancias

Alcohol, tabaco, cannabis, estimulantes, opioides, sedantes, alucinógenos, otras

9) Interrogatorio por aparatos y sistemas

Generales

Neurológico

Cardiopulmonar

Digestivo

Urinario

Endocrino

Músculo‑esquelético

Piel

Hábitos

10) Exploración física y neurológica

Peso (kg)

Talla (m)

IMC

Tensión arterial

Temperatura

SatO₂

Glucemia

Exploración general / segmentaria

Exploración neurológica

El IMC se calculará automáticamente al llenar peso y talla.

11) Examen mental y evaluación de riesgo

Impresión general / Actitud

Conciencia / Orientación

Atención / Memoria

Lenguaje / Pensamiento

Percepción

Ánimo / Afecto

Juicio / Insight

Conducta

Riesgo

Suicida Heteroagresión Autocuidado Notas de riesgo / plan de seguridad

12–14) Estudios, diagnósticos, plan terapéutico y pronóstico

Estudios de laboratorio y gabinete

Psicometría / Clinimetría

Diagnósticos (CIE‑10 / CIE‑11)

Formulación (biopsicosocial/psicodinámica)

Plan terapéutico

Pronóstico

15–17) Observaciones y responsables

Observaciones

Nombre completo profesional

Cédula profesional

Fecha

Hora

El informe HTML incluirá sólo los campos con información (se omiten secciones vacías).

Este formato integra los elementos mínimos del expediente en consulta de especialidad conforme a NOM‑004‑SSA3‑2012 (interrogatorio, exploración física, resultados, diagnósticos, pronóstico e indicación terapéutica), y estructura basada en instructivo SALME 2019.

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