Cuestionario Socioeconómico (Autocontestable)

Para pacientes, tutores o familiares informantes

1) Identificación

Nombre del paciente

Edad

Sexo

Este formulario lo llena

Nombre del informante

Parentesco con el paciente

Teléfono(s) de contacto

Domicilio

2) Composición del hogar

Número total de personas que viven en el hogar (incluyendo al paciente)

Integrantes (puede dejar filas vacías si no aplican)

Nombre — Edad — Parentesco — Escolaridad — Ocupación/Estudia — Ingreso mensual (si aplica)

3) Vivienda y entorno

Tipo de vivienda Material predominante Servicios disponibles

Número de habitaciones

Personas por habitación

Observaciones del entorno

4) Educación

Nivel máximo de estudios del paciente Grado escolar actual del paciente (si es menor)

Escolaridad del padre/madre/tutor (si aplica) ¿Becas o apoyos educativos?

5) Ocupación e ingresos

¿El paciente trabaja actualmente?

Ocupación del paciente Ingreso mensual del paciente (MXN)

Principal proveedor del hogar (nombre y parentesco)

Otros ingresos del hogar (programas sociales, becas, pensiones, apoyos)

Ingreso total del hogar$0

Integrantes0

Ingreso per cápita$0

6) Gastos mensuales aproximados

Alimentación

Vivienda (renta/hipoteca)

Servicios (agua, luz, gas, internet)

Transporte

Salud (meds, consultas)

Educación

Otros (especifique)

Gasto total$0

Balance (Ingreso − Gasto)$0

Nota rápida—

7) Salud y seguridad social

Afiliación del paciente Padecimientos crónicos en el hogar (si hay)

Uso de servicios de salud ¿Gastos catastróficos recientes?

8) Observaciones

Notas adicionales

9) Declaración y firma

Declaro que la información proporcionada es verídica y entiendo que se usará para adaptar el tratamiento y las recomendaciones.

Nombre de quien firma Fecha y hora (auto) Firma